お問い合わせ お客様情報 おなまえ(ひらがな) せい めい 年齢 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳 70歳 71歳 72歳 73歳 74歳 75歳 性別 女性 男性 メールアドレス メールアドレス(確認) 電話番号 ご予約情報 ご希望日 第1希望 時間選択 11:30～13:00 13:00～15:00 15:00～17:00 17:00～ 18:00～ 第2希望 時間選択 11:30～13:00 13:00～15:00 15:00～17:00 17:00～ 18:00～ 既往歴 ※糖尿病・肝臓病・腎臓病・がん・統合失調症・心臓病（ペースメーカー装着者含む） 妊娠中、授乳中の患者様に関しては施術は控えていただいております。 お問合わせ内容 ご予約されますと当院より確認メールが返信されますので迷惑メール受信拒否設定をされている方や、メールアドレス入りのメールを受信拒否設定されている方に当院の返信メールが届かない場合がございます。 「@magma-clinic.com」を受信する設定に変更のうえ、ご利用ください。 また、当院から返信のメールが届かなかった場合は受信設定に誤りがある場合がございます。その際はお手数ですがお電話からお問い合わせをお願いいたします。
